Niewydolność nerek

autor: Dott.ssa Nicoletta Bevere

Chroniczna niewydolność nerek

Tak jak u kota, także u fretki nerki są ich słabym punktem… Tych „żywotnych” organów imają się rożne choroby, a czasami u starszych zwierząt przestają one po prostu dobrze funkcjonować, wyglądałoby bez wyraźnej przyczyny: jest to niewydolność nerek (mocznica), nieodwracalna i na koniec śmiertelna…

Niewydolność nerek charakteryzuje się utratą zdolności do:

• oczyszczania organizmu z toksycznych produktów przemiany materii
• wydalania wody 
• oraz kontroli równowagi wewnątrzustrojowej (homeostazy)

Pierwsze symptomy

Objawami niewydolności będzie:

• zmiana objętości wydalanego moczu lub jego brak
• wyraźny zapach amoniaku
• uporczywa czkawka^[24]
• narastanie objawów mocznicowego zatrucia organizmu 
• oraz nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych krwi¹⁸

Jest to choroba degenerująca, która uderza w nerki i powoduje, że działanie obu organów jest kompleksowo ograniczone, a przez to determinuje wiele symptomów.

Chroniczna niewydolność nerek jest to złe funkcjonowanie, gdzie niektóre nefrony (które są podstawową jednostką funkcjonalno-strukturalną nerki), pozostają nieaktywne a wiec inne nefrony, te ocalałe, starają się przejąć pracę, dopóki dają radę. Przez to, że pewna liczba nefronów przestaje pracować, to praca kumuluje się, opóźnia a odczuwa to cały organizm. Oprócz powyższego, także te nefrony, które jeszcze działają, wyniszczają się i umierają z powodu ciągłego obciążenia.

Objawy niewydolności nerek

• na początku zaczyna zwiększać się pragnienie
• następnie mogą pojawić się wymioty, po lub przed jedzeniem
• później następuje kapryszenie w jedzeniu
• problemy z wydalaniem, nie tylko moczu ale i kału
• a na koniec anoreksja: zwierzak coraz mniej je, aż do całkowitego odrzucenia jedzenia
• skóra traci swoją elastyczność, nie opada prawidłowo po podniesieniu (objawy odwodnienia)
• w późniejszym stadium choroby zwierzak może być obojętny na wszystko, nie interesuje go ani picie, ani jedzenie
• utrata przytomności
• wiotczenie mięśni
• konwulsje są ostatnim stadium, poprzedzającym śmierć zwierzaka

Rozpoznanie

Przeważnie następuje zbyt późno! W momencie kiedy pojawiają się symptomy niewydolności nerek, to sygnał, że już przynajmniej 2/3 nefronów jest martwych i niestety widzimy już sygnały zbyt dużego obciążenia pozostałych żywych nefronów.

Dlaczego nerki nie działają?

Chroniczna niewydolność nerek to rezultat uszkodzenia nerek. Te uszkodzenia mogą być spowodowane wieloma czynnikami, niestety trudno rozpoznawalnymi a nawet nieznanymi. Może to być choroba:

• wrodzona (dysplazja nerek, nerka policystyczna)
• naczyniowa (niedokrwienie)
• infekcyjna (odmiedniczkowe zapalenie nerek)
• toksyczna (zatrucie, np. glikolem etylenowym)
• metaboliczna – przeciążenia układu złym składem diety
• bytowa – mała ilość ruchu
• immunologiczna
• autoimmunologiczna (lupus)¹⁹
• nowotworowa
• pasożytnicza

To co nas jednak interesuje to rezultat. Gdy stawiamy diagnozę niewydolności nerek, opisujemy głównie aktualna dysfunkcje nerek, nie przyczynę choroby, która często pozostaje nieznana, gdyż już nawet minęła, a my widzimy tylko tego skutki.

Choroba raczej pogarsza sie czy jest stabilna?

Gdy z jakiejkolwiek przyczyny nastąpi uszkodzenie nerki i przekroczy pewien poziom krytyczny (np. gdy obumarcie wynosi 7/8 masy nerek u kota, 5/6 masy nerek u myszy, 3/4 masy nerek u psa), choroba rozwija się już sama. Czyli te nefrony, które się uratowały (1/8 masy nerek kota poddanego nefrectomi eksperymentalnej) zaczynają być przeciążone pracą, powoli zaczynają chorować i obumierać. Czyli: pomimo że przyczyna początkowa zniknęła, następuje wyniszczenie progresywne, dążące do zatrzymania pracy nefronów, pomimo tego, że w początkowej fazie zostały oszczędzone, więc były zdrowe pod każdym względem.

Czyli w praktyce chroniczna niewydolność nerek jest chorobą progresywną, która na koniec doprowadza do degeneracji wszystkich nefronów i do śmierci.

Z jaką prędkością następuje pogorszenie niewydolności nerek?

Nie można tego wiedzieć z góry. Prędkość z jaką niewydolność nerek się rozwija jest rożna w każdym przypadku. Żeby wiedzieć i poznać predyspozycje choroby, czyli jej rozwój, należy robić okresowe kontrole. Powinna być monitorowana odpowiedź organizmu na terapię.

Według mojego doświadczenia, stosując jednakową terapię od diagnozy do śmierci mijało od 2 miesięcy do 4 lat.

Diagnoza

Poziom kreatyniny – kreatynina jest to produkt metabolizmu muskułów (mięśni), który zostaje uwolniony mniej więcej równomiernie i mniej więcej w tej samej ilości u wszystkich zwierząt tego samego gatunku (trochę więcej u młodszych, trochę mniej u starszych). Tyle co zostanie wyprodukowane, tyle jest wyeliminowane przez nerki, żeby ilość, która pozostaje w krwi mogła być zawsze jednakowa (0,16-0,84 mg/dl). Jeżeli nerki słabo działają, eliminują jej mniej niż jest wyprodukowane, w wyniku czego poziom kreatyniny się podnosi.

Możemy powiedzieć, że fretka ma prawie na pewno problemy z nerkami, jeżeli poziom kreatyniny przekroczy 1,4-1,5 mg/dl.

Wielkość przesączania kłębuszkowego (czyli GFR) oblicza się z odpowiednich wzorów na podstawie wyniku stężenia kreatyniny w surowicy krwi, uwzględniając masę ciała, wiek i płeć…

Prawidłowe GFR wynosi powyżej 90 mililitrów na minutę, natomiast gdy jest trwale mniejsze niż 60 mililitrów na minutę mówimy o obecności przewlekłej niewydolności nerek. Należy pamiętać, że nie każda przewlekła choroba nerek oznacza istnienie przewlekłej niewydolności nerek. W zależności od wielkości GFR wyróżnia się 5 stadiów przewlekłej choroby nerek

1 choroba nerek z prawidłowym GFR (zwykle obecna albuminuria) ≥90 ml/min

2 PNN wczesna 60—89 ml/min

3 PNN umiarkowana 30—59 ml/min

4 PNN ciężka 15—29 ml/min

5 PNN schyłkowa (mocznica) <15 ml/min

gdzie każde wyższe stadium oznacza większe upośledzenie czynności nerek i poważniejsze zaburzenia oraz powikłania związane z ich niewydolnością.

Badanie PU/PC określa równowagę białka do kreatyniny eliminowanej w moczu. Poziom ten wskazuje nam w jakim stopniu jest uszkodzona nerka, nie tylko jej niewydolność, ale ile substancji, które nie powinny przechodzić wydostaje się, np. białka. Im więcej białek przechodzi, tym bardziej stosunek PU/PC się podnosi i tym bardziej diagnoza jest nieprzychylna.

Stosunek PU/PC równy lub wyższy niż 1,0 oznacza śmierć zwierzaka w ciągu miesiąca.

Badanie SDS-Age daje nam nie tyle ilość białka, wydalanego przez nerki, jak jego jakość. Są białka małe jak albuminy, które śladowo mogą przechodzić nawet u zdrowego zwierzaka. Są białka duże jak globuliny, które mogą przejść tylko, gdy nerka jest bardzo uszkodzona. Wiedza, które białka przechodzą jest interesująca ponieważ proteinuria (białkomocz), to dobry wskaźnik prognostyczny i główny cel terapeutyczny dla leków ACE inibitor (Inhibitory konwertazy angiotensyny) takich jak Fortekor.²⁰

Inne badania użyteczne do diagnozy to:

• morfologia krwi (przy niewydolności nerek często występuje anemia)
• biochemia krwi
• usg nerek
• kompletne badanie moczu

Terapia

ACE inibitors (inhibitory konwertazy angiotensyny): ich podstawową rolą jest to, by zmniejszyć proteinurię, czyli utratę białek poprzez nerkę. W warunkach eksperymentalnych wygląda, że są w stanie obniżyć ureę i kreatyninę plazmatyczną, ale w warunkach klinicznych ten efekt nie został zademonstrowany.

Czy mogą być bezużyteczne? Są prawdopodobnie bezużyteczne wtedy kiedy nie ma proteinuri, a także wtedy gdy zwierzak jest karmiony karmą o niskiej zawartości białka. Cztery, rożne i porównywalne badania (2 na psach, 2 na kotach) zademonstrowały, że zastosowanie ACE inibitors przy niewydolności nerek ma efekt terapeutyczny tylko na zwierzętach nieodpowiednio żywionych. Jeżeli są żywione odpowiednią karmą dla chorych na niewydolność nerek, dawanie ACE inibitors jest bezużyteczne. Wygląda, że osobniki z odmiedniczkowym zapaleniem nerek są szczególnie odporne na pozytywne działanie tychże leków.

Czy mogą być szkodliwe? ACE inibitors mogą mieć odwrotny efekt, co zostało zademonstrowane u człowieka, podnosząc kreatyninę od 10 do 225% w porównaniu do poziomu podstawowego. Z tego względu kreatynina powinna być monitorowana w następnym miesiącu po rozpoczęciu terapii: wzrost kreatyniny powyżej 30% w ciągu 3 miesięcy u człowieka jest uważany za efekt niepożądany leku i jego podawanie może być wstrzymane.

Mają przeciwwskazania? Są niewskazane w przypadkach:

• odwodnienia
• hipotonii (stan zmniejszonego napięcia mięśniowego)
• wysokiego poziomu kreatyniny
• alergii na składniki leku²²

Żywienie: żywienie jest podstawą, działa i jest bardzo ważne. Odpowiednie żywienie, może znacznie podnieść jakość i długość życia chorego zwierzaka. Powinno być wysokobiałkowe, oparte w 100% na białku zwierzęcym! 

Fluidoterapia: przywrócenie normalnego stadium nawodnienia organizmu jest podstawą, aby obniżyć poziom kreatyniny, zwierze staje się aktywniejsze i łatwiej jest je leczyć. Nawadniamy podskórnie codziennie lub 2 razy w tygodniu.

Antykwasy/leki przeciwwymiotne: często przy niewydolności nerek występuje zapalenie błony śluzowej żołądka co powoduje nudności, wymioty, anoreksje. Żeby zainteresować zwierzaka jedzeniem należy wyeliminować nudności i nadkwasotę.²³

Erytropoetyna: podaje się w przypadkach szczególnie zaawansowanej nieodwracalnej anemii, która często towarzyszy niewydolności nerek, zwłaszcza u starszych osobników.²⁴

Antybiotyki: są wskazane w przypadkach, gdy występuje infekcja przewodu moczowego. Niewydolność nerek jest często połączona z odmiedniczkowym zapaleniem nerek ma szybki przebieg i nie reaguje na leki.

Kortyzon: nie polecany przy niewydolności nerek ponieważ przyspiesza metabolizm białka, przeciąża nerki, pogarsza zapalenie błony żołądka i może przyśpieszyć pogorszenie w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek. Pomimo tego, gdy jest udokumentowane, że niewydolność nerek jest pochodzenia immunologicznego lub autoimmunologicznego, używanie kortyzonosterydów jest nieodzowne i wskazane.

Leczenie zachowawcze jest trudne i rzadko przynosi trwalszą poprawę…

Dieta

Powinna być wysokobiałkowa, oparta w 100% na białku i tłuszczu zwierzęcym! 

Nie ma specjalnej diety „nerkowej” (stosowane w przeszłości diety, np. węglowodanowa, przynosiły więcej szkody niż korzyści). Białko powinno być pełnowartościowe i spożywane w normalnych ilościach (tj. ok. 1 g/kg masy ciała na dobę), jeżeli GFR jest większe niż ok. 30—40 ml/min. W ciężkiej niewydolności nerek (GFR <30 ml/min) zaleca się ograniczenie spożycia białka do 0,6—0,8 g/kg na dobę, jednak taką dietę można stosować tylko pod nadzorem lekarza (a najlepiej lekarza i dietetyka), gdyż istnieje ryzyko rozwoju niedożywienia lub niedoborów pokarmowych.

Eliminacja z diety substancji, które stanowią obciążenie dla niesprawnych nerek (jak białko roślinne), lub nie mogą być skutecznie wydalane z organizmu (fosfor, potas, sód)^[24].

[…] Z diety chorej fretki, należy całkowicie wyeliminować białko i węglowodany pochodzenia roślinnego, w tym suplementy typu malt-pasta i inne, które w swoim składzie mają tego typu produkty lub związki przeciwutleniające, antyzbrylające, konserwujące (szczególnie należy zwrócić uwagę na to, aby w danym produkcie nie było BHA i BHT). 

W przypadku fretek, gdzie przyczyną choroby było skarmianie samym mięsem bez kości i innych dodatków wapniowych lub mieszanie go z suchą dietą, należy jak najszybciej, obok gospodarki elektrolitowej, unormować gospodarkę wapniowo-fosforanową w organizmie zwierzaka i oprócz ograniczenia do „zera” produktów roślinnych należy ograniczyć podaż fosforu, fosforanów i szczawianów (tworzących się w wyniku metabolizmu białek pochodzenia roślinnego, zawierającego aminokwasy glycine i serine lub w wyniku metabolizmu witaminy C) … W tym celu można zamiennie zamiast kości stosować wapń w formie substytutu, jakim są mielone skorupki jaj (6g na 1kg mięsa) lub komercyjne preparaty wapniowe, tj. cytrynian wapnia, fosforan wapnia, węglan wapnia, mączka kostna [Kalzium Plus], preparaty o małym lub całkowitym braku fosforu w swoim składzie… Wapń z tych dodatków żywieniowych „wiąże” cząsteczki fosforu, pozwalając „odetchnąć” nerkom, które nie nadążają z oczyszczaniem organizmu z tego minerału… […]

Wiele karm dostępnych na rynku dla zwierząt z niewydolnością nerek, np. k/d Hill’s, NF Purina, Renal Eukanuba, Renal Farmina, Conwalescent, itd., nie nadaje się, gdyż bazują na produktach roślinnych… Żywienie tego typu może wymagać równoczesnego, codziennego podawania ACE inibitors.

Tłuszcze: Lepiej stosować tłuszcze zwierzęce typu masło, tłusta śmietana, które są lepiej strawne, a ograniczyć ciężkostrawny łój, sadło, słoninę, smalec… 

Nawodnienie: stosowanie w dłuższym okresie kroplówek nawadniających może niekorzystnie wpłynąć na inne organy, jak serce lub płuca… Aby niwelować te negatywne skutki powinniśmy wspomóc naszą chorą fretkę płynną dietą w postaci surowych lub gotowanych gerberków z uwzględnieniem wyżej wymienionych zaleceń… Ponadto można w diecie stosować szczyptę ostropestu plamistego, który oprócz odtruwania nerek, również wspomaga pracę wątroby i układu żółciowego…

Uwaga:

• fretka chora na nerki musi pozostać na odpowiedniej diecie (w 100% składającej się tylko i wyłącznie z produktów zwierzęcych, wodnitej i dobrze zbilansowanej) do końca swojego życia
• dieta powinna być jak najbardziej lekkostrawna, aby zbytnio nie obciążać, już i tak „wymęczonych” nerek (sprawdzać składy każdego produktu, nawet leczniczego i nie stosować tych, które zawierają ciężkostrawne białka i tłuszcze roślinne oraz węglowodany)
• ważne, aby dojść przyczyny choroby i w miarę możliwości wyeliminowanie jej z życia fretki
• należy zachować szczególną ostrożność  przy stosowaniu naparów i herbatek z pokrzywy u zwierząt chorych na nerki, suplementację należy uzgodnić z prowadzącym lekarzem weterynarii

…

Uwaga!

Większość książek lub artykułów, wykorzystanych do opracowania niniejszego tematu, zostało opublikowanych jakiś czas temu, w związku z powyższym niektóre dane, metody leczenia i leki mogą być nieaktualne (wycofane z obrotu lub nigdy nie dopuszczone do obrotu w Polsce), ale Wasz lekarz weterynarii na pewno będzie wiedział czym można je zastąpić.

Większość informacji na tych stronach napisali ludzie, którzy mają duże doświadczenie w hodowli fretek jednak nie są weterynarzami. Wszystkie teksty były konsultowane ze specjalistami.

Każda chora fretka powinna natychmiast znaleźć się u wykwalifikowanego i doświadczonego weterynarza, który specjalizuje się w leczeniu fretek. Pamiętaj fretki należą do zwierząt, u których symptomy choroby występują bardzo późno, co może prowadzić do ich nagłej śmierci. Nie próbuj żadnych “domowych sposobów” bez konsultacji ze specjalistą, nawet jeśli jakiś znajdziesz gdzieś w tekście na tej stronie. Informacje tu zawarte mogą powiększyć Twoją wiedzę i wyczulić Cię na niespecyficzne objawy w zachowaniu Twojej fretki, ale pamiętaj niewłaściwa, samemu postawiona diagnoza może decydować o jej życiu.

Wszystkie prawa zastrzeżone!

…

data opracowania: 2009 04 27

autor: Dott.ssa Nicoletta Bevere, Ambulatorio Veterinario Rucellai, Milano
tłumaczenie: Eva
opracowanie i korekta: Ana

foto:
1) ferretta.pl
© Fotki, zdjęcia i ryciny zamieszczono w celach poglądowych, dydaktycznych, informacyjnych lub szkoleniowych • © All rights reserved or Some rights reserved, publikacja powyższych zdjęć wymaga zgody autorów 

literatura:
[1] „Fretki: warunki zdrowotne, hodowla, rozpoznanie i leczenie chorób” Maggie Lloyd, 1999
[2] „Tchórz” Marcin Brzeziński, Jerzy Romanowski, 1997
[3] „Hodowla tchórzy” Maria Bednarz, Andrzej Frindt, 1991
[4] „Biology and diseases of the ferret” Fox JG., 1988, 1998
[5] „Ferret husbandry, medicine, and surgery” John H. Lewington, 2000, 2007
[6] „Ferret for dummies” K. Schilling, 2007
[7] „How to read your report” Wellness Inc., 1993
[8] „Practical ferret medicine and surgery for the private practitioner” Finkler M., 1993
[9] „Ferret medicine and surgery” Brown S., 1992, 2001
[10] „Ferret breeding” James McKay, 2006
[11] „Ferret Medicine”, Joerg Mayer DVM, Gretchen Kaufman DVM, Cummings School of Veterinary Medicine at Tufts University, 2009
[12] „Voglio un furetto”, Alessandro Melillo 
[13] wikipedia.org/wiki/Niewydolnosc_nerek
[14] wikipedia.org/wiki/Mocznica
[15] wikipedia.org/wiki/Kamica_nerkowa
[16] wikipedia.org/wiki/Cysta
[17] „Urolithiasis in ferrets (Mustela putorius)”, Nguyen H.T., Moreland A.P., Shields R.P., Laboratory Animal Science 29, 1979, s. 243-5
[18] dialped.pl/archiwum/dializoterapia/niewydolnosc
[19] wikipedia.org/wiki/Autoagresja_komorek
[20] wikipedia.org/wiki/Bialkomocz
[21] wikipedia.org/wiki/Inhibitory_konwertazy_angiotensyny
[22] wikipedia.org/wiki/Leki_przeciwwymiotne
[23] wikipedia.org/wiki/Erytropoetyna 
[24] nefrologia.mp.pl 

…